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昨天在原南京医院日本东京关东病院访日学者田野博士参与下，在杨剑，于光，伏亦伟，刘慧，曹大福等消化内镜专家的大力支持下，基层消化内镜学习交流群进行了消化道组织活检的学术交流，今天整理后分享，请消化友友们斧正！感谢杨剑主任，伏亦伟主任和吴文明主任供图，部分图片来源自网络，在此对原作者一并致谢！最后一部分内容系在交流结束后伏亦伟主任分享的部分，非常精彩！ 活检是在内镜医师充分认识病变后通过各种方式取材送至病理科、固定、脱水、包埋、切片、染色、最后在显微镜下判断病变性质的一种方法。 目前国内常规开展六大活检技术 1.细胞刷检 2.组织活检钳 .隧道活检技术 4.大块活检技术EMR 5.整瘤活检技术ESD 6.超声引导下穿刺活检FNA 一、细胞刷检 优点：广泛扫描、大量涂片、简单易行 使用价值： 霉菌性食管炎 胆管刷检对恶性狭窄性病变 可疑消化道恶性肿瘤快速检测 其他病变 二、组织活检钳 1、HP检测 2、组织活检 、取异物（后期专题讨论学习） 4、检测量尺寸/判断o-IsorIIa（后期专题讨论学习） 5、调整憩室内乳头开口位置（后期专题讨论学习） 1、活检组织快速尿素酶实验-HP侵入性检测 原理：HP能够产生高活性的尿素酶 优点：快捷，特异性和敏感性均大于90% 缺点：HP在胃内多呈灶性分布，取材具有片面性，受细菌数量影响，易出现假阴性。 HP在胃窦、胃角、胃体的感染率并无差距，RUT实验宜在胃镜下多点取材，观察时间控制在0分钟最佳。 2、组织活检 活检钳靶向活检的四大基本原则 a、选择性活检，第一块标本要尽量准确，以免活检的出血影响后续操作； b、标本要足够大，深度以达到黏膜肌层为佳； c、针对不同的病变，要选择不同的活检部位：隆起性病灶在其顶部（充血、糜烂等）及基底部（糜烂、凹凸不平、色泽改变等）活检；平坦性病变应在周边或中央以及黏膜皱襞中断处活检。溃疡性病变应在边缘黏膜隆起处活检，避开坏死组织； d、活检时应根据活检点的位置高低决定活检顺序 （1）活检前内镜诊断三步骤 判断有无病变 判断病变良恶性及病变浸润深度 判断病变需要内镜下治疗还是外科治疗 （2）靶向活检正确方法 不能准确的咬到位置，造成癌伪阴性率增高，或者就是取到浅层 病变处于镜头下方5点的位置，只有活检钳的金属头端出镜身 （）口咽-食道 口咽部，应用NBI有意识的观察 喉部，暴露声门 食管怀疑病变处冲洗、通气量改变、NBI、放大观察（避免碘染色） 一个平方厘米，取材1-2块。 （4）胃 胃尽量撑开，像平铺的纸 充分去除粘液表面覆着的粘液、泡沫 萎缩性胃炎尤其累及整个胃体者多点活检。 内镜触碰容易出血处反复观察 （5）恶性溃疡活检部位的选择 表面增生的地方炎症反应强烈，活检取不到 凹陷内隆起的地方不能活检（血管） 取溃疡边缘 由低位向高位取 出血后第二块无法取 第一块非常重要，要咬到黏膜下层 （6）肠 良好的肠道准备-检查前为清水便 充分吸引肠腔残留液体 螺旋式退镜，反复观察 怀疑的病灶用0.2%靛胭脂喷洒。 （7）提高肠镜检测率的方法 透明帽可提高检测率 50岁以上女性患者，右半结肠建议检查二次。（第一次白光、第二次NBI） 阑尾窝需仔细观察，必要时拨开阑尾口瓣膜 回盲部常规倒镜直肠常规倒镜（必要时指检） 回盲部常规倒镜直肠常规倒镜（必要时指检）（8）大肠息肉不应该轻易活检 活检的最终目的不是为了诊断而是为了治疗 可使用内镜治疗的病变反正都是治疗方案，因此不需要活检 活检后会造成纤维化造成EMR/ESD困难 活检后造成nonliftingsign阳性率增加。 能内镜下治疗的病变，直接切除（治疗和诊断一体） （9）活检小技巧 肠道息肉EMR术前先活检留取标本 十二指肠乳头先行治疗再活检 怀疑早癌病变区域尽量同时活检部分正常组织 同一区域活检，先取低位 （10）活检前特别注意事项 1、腔外压迫 2、黏膜下肿瘤 、胃底病变 4、食管孤立性血管瘤（静脉瘤、动脉瘤） 5、胰腺体尾部肿瘤患者胃体隆起 6、十二指肠主副乳头 （11）活检病理诊断不是绝对的 取材量少 病理医师判断病变主观性差异 病理医师诊断时参考内镜下表现的描述 如果内镜下诊断和病理科诊断有分歧的病例，需要重新检查 如果内镜下诊断和病理科诊断有分歧的病例，需要重新检查（12）活检是一把双刃剑，不规范的活检直接导致出血概率增加、加重患者心理负担同时又使早癌阴性率上升 注意： 如病理医师染色后发现固有肌层，需提醒内镜医师，防止迟发性穿孔 提高内镜下诊断的能力减少不必要的活检 活检增加出血 活检后患者心理不安，要考虑到患者因素 活检个数需要限制 三、隧道（深挖）活检技术 弥漫浸润性胃癌（皮革胃） 淋巴瘤内镜下黏膜表现为正常或者仅仅充血、肿胀、糜烂等 借助超声内镜探查下，在固有肌层增厚处上方，针状刀切开黏膜表面，逐层钳取组织 四、大块活检技术EMR 可取到大片黏膜病变 获取组织较深 横断面和纵切面都能达到理想效果 横断面和纵切面都能达到理想效果五、瘤体活检技术（ESD） 更强调对病变的完整切除 缺点: 费用高 出血、穿孔等风险大 对术者内镜水平要求高 六、超声引导下穿刺活检EUS-FNA EUS实时的探查功能，能准确的确定病变部位、病变性质，在此基础上实施细针穿刺取得组织 EUS-FNA的成败与穿刺针的选择和术者的技术水平有很大关系。 EUS-FNA为消化内镜介入诊疗领域高水平活检技术。 镜下诊断和病理诊断差异现状 内镜诊断标准-------日本 病理诊断标准-------欧美 内镜下高度怀疑恶变，但病理提示良性。 以下内容为伏亦伟主任补充部分，非常精彩，在此复制共享，并致谢！ （仅供消化友友们工作时参考哦） 我们先不要谈那些高大上的技术 把最基本的诊断做好 那么在内镜诊断中，活检是一项基本功，能体现操作医生的基本控镜技巧，同时也能反应医生在取检时，他考虑需要活检病变的特征、性质，以及注意活检的部位、角度、力度，以确保组织有效 如果活检基本功都难以“指哪打哪”，那么，我觉得治疗还是不做为妙。毕竟那样会增加很多不安全的因素。比如造成出血、穿孔而无法收拾（其实止血和缝合，不过是活检钳的高阶技术） 在活检操作中，比较难的是食管平行方向、胃底、胃角前、后壁，胃窦、体后壁 食管其实是比较简单的，可能有些人习惯将活检钳向前伸出去夹取目标部位 先看段小视频，请大家把音量关小，忽略背景声?? 对于食管的活检，我个人的操作要点是：将活检钳伸出，只需要活检钳杯口完全伸出到可张开状态即可，并且，不可注过多气体，否则会夹得很浅，仅能夹到最上面一层。 上消化道，还是尽可能取材，即使你的诊断是正确，何况，这个活检对治疗没有任何影响 而结肠就不一样了 扁平腺瘤，不建议活检 而是直接切除，因活检后可导致纤维化，emr时无法抬起 哪怕只是一块活检，都会有影响 有蒂的没有影响 不到2cm可以emr 再看一个贲门下的活检 浮萍?碰到过几个活检后出血不止的，都是这个部位可以用钛夹，如果怀疑早癌，而不用apc之类，钛夹在后续的esd中没有太多干扰 感谢大家积极参与，再次感谢田博士！ 作者介绍 阿俊仁：（） 青海医院副院长 青海医学会消化学会委员 青海医学会肠内肠外营养学会委员 长按识别
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