十二指肠壅积症（duodenalstasis）是各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合症。引起该症原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多（占50%），该情况也成为肠系膜上动脉综合症（superiormesentericarterysyndrome）。其它原因有很多。本文报告1例冠脉支架植入术中并发髂动脉出血，出现一过性休克，术后出现十二指肠壅积症，病例少见，供临床医生参考。

患者男性，51岁。

主诉：呕吐、发热2天。

现病史：进食后出现呕吐，呕吐黄色胃内容物，非喷射状，反复发作，进食后明显，8-9次/日，伴发热，体温最高39℃，反酸，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，间中胸闷，无胸痛，无气促、心悸，有肛门排气，精神、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。既往史：长期吸烟，1个月前诊断有“1.急性非ST段抬高型心肌梗死，2.冠状动脉粥样硬化性心脏病2支血管病变killips分级1级”，先后2次行冠脉支架植入，第2次支架植入时因右侧髂外动脉损伤出血手术台上出现一过性休克，行覆膜支架封堵。术后曾出现一过性发热、呕吐，经对症治疗后好转，具体情况不详。支架植入后行“拜阿司匹林、波立维”双抗治疗。

查体：T:37.3℃，P:71次/分，R:20次/分，BP:/70mmHg，心肺腹（-），右侧腹股沟及右髂侧皮肤见大片瘀斑。

初步诊断：1.急性胃炎，2.急性胆囊炎？3.冠状动脉粥样硬化性心脏病二支血管病变心功能I级。

鉴别诊断：幽门梗阻，急性胆囊炎，急性胰腺炎

予禁食、胃肠减压、补液、抑酸、护胃、消炎、双抗血小板、调脂等对症治疗。

完善相关检查：

血常规：WBC12.4*/L，NEUT0.，HGBg/L，PLT*/L。CRP39.06mg/L。

呕吐物OB、大便常规+OB（-），尿常规：KET(+-)。

凝血五项：FIB6.72g/L，D-DIC2.25ug/ml。ESR38mm/h

肝功：TBil35.9umol/L，DBil6.3umol/L。

心肌酶：LDHIU/L,CKU/L,HBDHU/L。

胰腺炎二项：血淀粉酶、脂肪酶、肾功、离子、血脂、血糖、血清肌钙蛋白Ⅰ、风湿七项（-）。

血培养+药敏（-）。

肝胆脾彩超：肝内回声增密增强，胆囊不大，胆囊息肉，胆总管上段轻度扩张，肝内胆管未见扩张，脾脏不大。

双下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜增厚伴股总动脉斑块，STENOSIS50%，下肢静脉脉彩超未见明显异常。

心脏彩超（-）。

腹部增强CT：1、右侧腹股沟、双侧髂血管周围间隙、骶前间隙、双侧肾周间隙、右侧肾前间隙、腹膜后腹主动脉周围间隙广泛渗出，其中右肾周间隙、十二指肠水平段周围积液/积血。请结合临床，建议复查。2、右侧髂外动脉支架植入术后改变，未见明显对比剂外渗漏征象。3、双侧股动脉、髂内动脉、腹主动脉硬化并广泛附壁血栓形成伴血栓内溃疡，双侧股动脉轻度狭窄、双侧髂内动脉管腔中重度狭窄。4、双侧精囊腺饱满并积液，请结合临床考虑。

胃肠道造影：口服造影剂后示胃肠排空延迟，于5h后造影剂主要局限于胃及十二指肠降部远段以上水平，小肠近段少量造影剂通过，考虑十二指肠降部远端局部不全梗阻可能；于6h后造影剂主要局限于胃及十二指肠降部远段以上水平，小肠近段少量造影剂通过，考虑十二指肠降部远端局部不全梗阻可能，建议进一步检查，腰椎退行性病变。

胃镜：十二指肠球部溃疡（S2期），食管炎（下段），胆汁反流性胃炎，胃管置入术后。

诊断：1.十二指肠壅积症，2.急性腹膜炎，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病二支血管病变心功能I级，4.冠状动脉支架植入术后，5.右侧髂外动脉支架植入术后

患者胃肠减压，引出墨绿色胆汁及胃液，引流量波动在-ml/天。有肛门排气、排稀水样墨绿色便，量少，夹闭胃管或进食流食时间断呕吐，一过性淀粉酶升高，U/L。

复查腹部增强CT：胆总管扩张，十二指肠上段扩张。肾周、十二指肠、胰头周围积血/积液较前减少。

再次胃镜检查：十二指肠球部远端-降部外压性狭窄，内镜无法通过，导丝引导下置入8F空肠营养管，进行肠内营养。

讨论

十二指肠壅积症（duodenalstasis）是各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合症。引起该症原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多（占50%），该情况也成为肠系膜上动脉综合症（superiormesentericarterysyndrome，SMAS）。其它原因有：1.先天异常：如先天性腹膜束带压迫牵拉而阻断十二指肠，十二指肠远端先天性狭窄或闭塞，环状胰腺压迫十二指肠降段，十二指肠发育不良产生的巨十二指肠以及十二指肠因先天性变异而严重下垂，可摺拗十二指肠空肠角而使之关闭，从而产生壅积症。2.肿瘤：十二指肠良恶性肿瘤，腹膜后肿瘤如肾脏肿瘤、胰腺癌、淋巴瘤；十二指肠的转移癌，邻近肿大的淋巴结（癌转移）、肠系膜囊肿或腹主动脉瘤压迫十二指肠。3.十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症，4.胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠，胃空肠吻合术后粘连、溃疡、狭窄或输入袢综合症。5.其它先天性畸形：十二指肠倒位、胆囊十二指肠结肠索带所致十二指肠梗阻，十二指肠前门静脉，肝胰壶腹位置异常（胆总管开口于十二指肠水平部）。

发病机制：十二指肠水平段位于腹膜后，从右至左横跨第三腰椎和腹主动脉（AO），其前方被肠系膜根部内的肠系膜上血管神经束所横跨，若两者之间的角度过小，可使十二指肠受压。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与主动脉呈30°-42°角。此外下列五个因素也是引起机械性肠梗阻的原因：1.肠系膜上动脉过长、过短；2.肠系膜上动脉变异，从腹主动脉分出的部位过低或分出时角度狭窄；3.异常粗大的静脉横压在十二指肠前方；4.脊柱前凸畸形使十二指肠占有的空隙减少；5.瘦长型或内脏下垂者肠管重量牵引肠系膜根部。

临床表现：急性十二指肠梗阻常发生于躯干被石膏固定或牵引而引起，主要临床表现为急性胃扩张。慢性梗阻是临床上最常见的类型，典型的表现为餐后上腹部胀痛或绞痛，有时疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部，俯卧位或胸膝位可以减轻疼痛，部分病人可表现出与十二指肠溃疡类似的疼痛。其它常见的临床症状有呃逆、恶心及呕吐，多在饭后出现，呕吐物含有胆汁。如不能缓解，长期发作，可导致消瘦、脱水和全身营养不良[1]。

诊断：典型的症状是诊断的重要依据。X线钡餐检查特征：十二指肠水平部见钡柱中断（突然垂直切断），类似笔杆压迫的斜行压迹，称“笔杆征”或“刀切征”，钡剂经过此处排空延缓甚至停止，2-4小时内不能排空；受阻近段肠管强有力的顺向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动；俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失。螺旋CT血管造影并三维重建技术能清晰显示扩张的胃及十二指肠肠腔，在增强CT后进行三维重建，可观察SMA和OA之间的角度；并能明确SMA对于十二指肠的压迫，同时排除其他病变。必要时作选择性肠系膜上动脉造影，侧位像结合X线钡餐检查可显示血管与十二指肠在解剖角度上的关系。胃镜检查不能诊断该疾病，但可排除胃肠道内病变引起的上消化道梗阻症状[2]。

腹膜后区器官主要有肾上腺、肾脏、输尿管、下腔静脉、腹主动脉及其大分支，此外包括胰腺、门静脉、胆总管、十二指肠和结肠等器官的一部分。腹膜后间隙尚有脂肪、蜂窝结缔组织以及神经、血管和淋巴组织，腹膜后疾病包括腹膜后器官和组织的疾病。如腹膜后脓肿、腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化等。

腹膜后纤维化为一少见的胶原性血管疾病。约2/3病因不明，称为特发性腹膜后纤维化；另1/3可能与自身免疫疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性血管炎等）、某些药物（如甲基麦角酸丁醇酰胺、安非他敏、可卡因及肾上腺素受体阻滞剂等）、肿瘤（乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌等）、各种感染与炎症（如结核、组织胞浆菌病、梅毒、放线菌病、炎症性肠病、阑尾炎、憩室炎）、损伤或手术等因素有关，故称为继发性腹膜后纤维化[3]。

医院胃肠外科李军、王励之、张杨、王江、陈超武为探讨十二指肠壅积症的临床特征、诊断方法、临床治疗手段及治疗效果，回顾性分析该科年1月—年12月收治的56例十二指肠壅积症患者的临床特点、影像学特点、治疗方式及疗效。结果56例十二指肠壅积症患者病因及治疗结局：37例肠系膜上动脉压迫所致，其中29例综合治疗后无任何不适症状出院，1例术后因营养不良和多器官衰竭死亡。1例术后出现吻合口瘘并肺部感染,术后20天死亡,12例肿瘤所致十二指肠壅积症,其中7例无瘤生存至今，1例出现肿瘤复发，4例分别于术后6个月、2年、3年、5年肿瘤复发并广泛转移而死亡。4例炎症引起粘连、扭转所致，1例环状胰腺所致，1例淋巴结肿大所致，1例不明原因所致，这7例经保守或(和)手术治疗出院后，均未再出现恶心、呕吐等症状，存活至今。结论：十二指肠壅积症临床特征不典型，需根据临床经验和影像学来诊断，并综合分析其病因，选择个体化治疗方案[4]。

该患者中年男性，因冠脉狭窄先后2次行冠脉支架植入，第2次支架植入时因右侧髂外动脉损伤出血手术台上出现一过性休克，行覆膜支架封堵。术后曾出现一过性发热、呕吐，经对症治疗后好转，具体情况不详。术后约1周后再次出现频繁呕吐，呕吐物含胆汁，伴有一过性低热，急性发病，结合腹部增强CT、胃肠道造影、胃镜等相关检查，排除胆囊炎、胰腺炎、幽门梗阻、肿瘤等，急性十二指肠外压梗阻所致十二指肠壅积症诊断明确。结合患者临床表现及腹部增强CT检查（右侧腹股沟、双侧髂血管周围间隙、骶前间隙、双侧肾周间隙、右侧肾前间隙、腹膜后腹主动脉周围间隙广泛渗出，其中右肾周间隙、十二指肠水平段周围积液/积血。请结合临床，建议复查），考虑患者髂外动脉出血沿腹膜后间隙上行，到达胰腺、十二指肠降段、水平段，积血外压十二指肠导致一过性梗阻，积血刺激腹膜发生化学性炎症反应导致腹膜炎，虽然后来部分积血吸收，一过性十二指肠畅通，但化学反应等刺激诱发腹膜后纤维化导致十二指肠降段-水平段被“粘连”、“固化”，出现梗阻，而且极有可能会长期存在，严重影响患者进食。而患者起病初期，出现发热、一过性胆红素升高、淀粉酶升高，考虑十二指肠壅积、逆蠕动，胆汁、胰液排出不畅或压力增大所致，禁食、胃肠减压后上述症状缓解。

医疗技术水平在不断进步，为解除患者病痛提供了极大方便，然而，医疗风险始终存在，新的医疗干预所致的并发症也鲜有出现，新的问题也非常棘手。患者冠脉支架植入时不幸并发右侧髂动脉出血，短时间出血量非常大，出现一过性休克，由此判断，该并发症死亡率应该是非常的高。而介入室医生及时发现并及时给予覆膜支架植入进行封堵出血口，处置及时，成功挽回了患者的生命，可见介入室当班医生处置该并发症水平非常之高，也可以看得出该介入室抢救设备之齐全。遗憾的是右髂动脉涌出流入腹膜后间隙的动脉血继发十二指肠壅积。肠内营养管的植入暂时缓解了患者营养的问题，但胆汁、胰液不能完全排空入肠内，始终是一个问题，最终可能还是需要择期外科手术解除梗阻或胃肠吻合以畅通胆汁、胰液入肠。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学（第12版）.人民卫生出版社,:-.

[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.人民卫生出版社,:-.

[3]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.人民卫生出版社,:-.

[4]李军,王励之,张杨,王江,陈超武.56例十二指肠瘀滞症临床分析.右江民族医学院学报,,41(6):-.