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插文音乐 点击收听 江医院 邹绍静医师 内镜所见：距门齿约33-37cm食管黏膜可见放射状糜烂灶。碘染色可见散在的阳性灶，于距门齿约34cm6点、12点位分别活检1块。余食管粘膜碘染色后未见明显异常。胃食管交界线距门齿约为40cm.贲门及胃底未见明显异常。距门齿约49cm、50cm胃体大弯侧可见两枚小分别约0.2cmx0.2cm、0.2cmx0.2cm的息肉(分别活检1块，均钳净)，胃角至胃窦及幽门部粘膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶(于胃角、胃窦小弯、前壁、幽门前区后壁分别活检2块、1块、2块、2块)，十二指肠降部可见一憩室，余十二指肠未见明显异常。 内镜诊断: 1、慢性萎缩性胃炎，以胃角至胃窦及幽门部为著（性质待病理），HP（-），建议追随。 2、胃体息肉（性质待病理）。 3、食放射状糜烂且碘染色阳性(性质待病理)，考虑为反流性食管炎，建议追随。 4、十二指肠降部憩室，建议追随。 心得体会：患者慢性萎缩性胃炎，胃癌的高发人群，胃窦多发糜烂灶，靛胭脂颜色未见明显增值性改变，性质不能确定，在没有用放大内镜的情况下要多点活检，防止遗漏早期病变，食管、胃体发现病变后要记录部位加距门齿的距离，为以后的复查定位，食管多发糜烂时碘染色可以发现早期病变，指示性活检，多染色、多活检，提高早癌检出率。 内镜所见：食管粘膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿、粗糙，幽门充血、水肿。十二指肠球部未见明显异常。十二指肠乳头可见隆起型肿物，表面粘膜粗糙、糜烂，质脆，触之易出血(活检5块)，余所见十二指肠降部未见明显异常。 内镜诊断： 十二指肠乳头肿物（性质特病理），考虑为癌。 心得体会：患者发现十二指肠降部乳头部病变，所以应该坚持每一例患者都应该胃镜做到十二指肠降部，看到十二指肠乳头，应该将十二指肠降部作为胃镜检查的常规必查部位。十二指肠乳头肿瘤是一种少见肿瘤，病人因早期缺乏特异性的症状和体征诊断不易，尤其在黄疸出现之前，的早期诊断主要取决于内镜检查及活组织病理检查，但也应密切结合临床，并注意如下几点：1、原因不明反复发作的急性胰腺炎，B超显示出胆管扩张者；2、40岁以上反复发作的胆管炎，并无结石且伴有胆囊扩大者；3、检查发现乳头异常，应争取多方位多次（6次以上）活检，以防漏诊；4、有波动性黄疸伴黑便者；5、黄疸同时伴肝内外胆管扩张但并无胆管结石者。手术切除是十二指肠乳头肿瘤的主要治疗手段，应根据良恶性不同，分别采用胰十二指肠切除术和肿瘤局部切除术，此例患者待病理结果决定下一步治疗方案。 山医院 李安庆医师 内镜所见：食管距门齿约为26-30cm可见白色瘢痕样改变。26-28cm见不规则充血条带，26cm左侧壁浅糜烂，上覆白苔，28cm前壁见直径8mm浅溃疡，周边充血，27cm左侧壁见局部小糜烂，距门齿30cm瘢痕处食管腔略狭窄，普通内镜可以通过，距门齿约为34-35cm前侧壁可见白色瘢痕，碘染色后距门齿约为26-28cm见不规则碘染色浅染区，三处糜烂部位不着色，28cm可以粉色征，分别在26cm左侧壁、28cm前壁、27cm右侧壁活检1块，质软；距门齿34-35cm瘢痕区域浅染，其余食管散在小片浅染区，未见明确不着色区域。食管胃交界线据门齿约为4-41cm，贲门、胃底未见明显异常。胃角及胃窦粘膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶，幽门充血水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 内镜诊断： 1.食管中段散在充血糜烂（距门齿约为26-28cm，性质待病理） 2.食管中段轻度狭窄，环周瘢痕（距门齿约30cm），手术后改变，定期复查 3.食管下端瘢痕（距门齿34-35cm），治疗后改变，定期复查 4.慢性胃炎伴糜烂 心得体会：本病例是食管中段早癌ESD术后5年复查胃镜，考虑患者存在轻度食管狭窄。ESD术是目前认为治疗食管早期癌的有效方法，但是术后造成的食管狭窄一直是困扰预后的难题。目前大量实验研究认为食管粘膜缺损在食管壁狭窄的形成机制中起到了重要的作用。食管黏膜上皮具有屏障功能，ESD术后食管上皮屏障功能长时间受损，随之而来导致的感染，以及过度的炎症反应可能都与食管ESD术后狭窄有关。查找文献认为术后创面75%食管周径会引起明显的食管狭窄。食管狭窄的形成还取决于肿瘤的位置，位于食管上端的肿瘤行ESD术后更容易导致食管狭窄。纤维化和食管瘢痕的形成在食管愈合的过程中也被认为是引起食管狭窄的主要原因。临床发现食管狭窄发生在黏膜切除术后的2-4周，与固有肌层纤维化形成的时间相伴行，可以推测术后食管狭窄可能与黏膜缺损愈合过程中黏膜下层和固有肌层的纤维化有关。食管狭窄能够引起严重的吞咽困难，导致生活质量下降，有时可以引起吸入性肺炎。早期给予预防性球囊扩张，可能获得较好的治疗效果。不过进行早期球囊扩张，可能存在穿孔风险。 内镜所见：循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。退镜距肛门缘75cm结肠肝区可见一个大小约5.0cm*4.0cm的半球形隆起性肿物，病变表面可见两处溃疡，溃疡底深且覆以污物及白苔，肿物质似弹性硬，触之易出血（活检6块），余结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰可见。直肠粘膜出血、略粗糙。外痔。 内镜诊断： 1.结肠肝区类圆形隆起肿物且表面破溃、形成溃疡（性质待病理，距肛门缘75cm），考虑为间质瘤？肿物合并出血，建议对症治疗。 2.结直肠息肉（性质待病理），建议择期内镜下切除。 心得体会：本例病人查体行结肠镜检查发现一个大小约5.0cm*4.0cm的半球形隆起性肿物，病变表面可见两处溃疡，溃疡底深且覆以污物及白苔，肿物质似弹性硬，内镜诊断倾向于间质瘤（GISTs）。GISTs是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的1～3％，估计年发病率约为1～2/，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。大部分GISTs发生于胃（50～70％）和小肠（20～30％），结直肠约占10～20％，食道占0～6％，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GISTs的症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。而在食管，吞咽困难症状往往也常见。部分病人因肠穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。对GISTs的恶性程度判断除了临床上的局部浸润、转移、复发等因素外，肿瘤部位也是一考虑因素，一般说胃、食道及直肠的GISTs恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高。肿瘤的大小及核分裂数也是判断GISTs恶性程度的标准之一。由于GISTs的潜在恶性，对临床怀疑GISTs均应按恶性肿瘤手术原则进行，由于GISTs往往质地脆，血供丰富，且通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GISTs应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。 医院 金爱云医师 内镜所见：食管粘膜略粗糙，食管胃交界线距距门齿约为34cm，贲门未见明显异常。胃底体交界至胃体上部大弯近后壁局部粘膜皱襞肿胀、略隆起且表面粘膜充血、粗糙、糜烂（距门齿约为36-40cm，活检8块），病变处蠕动欠佳，胃底、胃体及胃窦部粘膜充血、粗糙、颗粒样改变（于胃角及胃窦小弯，分别活检1块）。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。 内镜诊断：1.胃底体交界至胃体上部局部粘膜皱襞肿胀、略粗大，（性质待病理，距门齿约为36-40cm），癌？淋巴瘤？炎症待鉴别，建议进一步检查； 2.全胃萎缩性胃炎（性质待病理）。 心得体会：此患者发现胃底体交界至胃体上部局部粘膜皱襞肿胀、略粗大，同时全胃萎缩性胃炎明显。警惕胃癌或癌前病变发生，同时我们同样不能与另一种疾病的鉴别，这往往也是我们容易忽略的，就是胃恶性淋巴瘤。 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官的一种恶性肿瘤,来源于淋巴细胞的恶变。胃是结外淋巴瘤的好发部位,是仅次于胃癌的第2位高发胃肿瘤,其中又以原发性淋巴瘤（PGL）多见。PGL患者的临床表现缺乏特异性,多为上腹部不规则痛、消瘦、乏力、消化道出血、食欲减退,恶心呕吐、发热,幽门梗阻症状比较少见。晚期可有腹部肿块、恶液质等表现。胃恶性淋巴瘤早期临床表现、影像学检查无缺乏特征性,与胃癌有许多相似处,因而漏诊、误诊率较高。此外,胃恶性淋巴瘤内镜表现与胃癌有诸多相似,且临床医生对其认识不足,导致漏诊率较高。目前胃镜结合病理组织学检查仍是和的最有效和最可靠的诊断和鉴别方法。因此,在临床工作中对胃恶性淋巴瘤的认识不足,尤其是内镜下的特征性表现缺乏认识,故须加强特别对其内镜下的特征性表现的认识,减少其漏诊率。目前国际上尚未有统一的内镜分型标准,中村昌太郎等总结文献,分为4大类表浅型（胃炎型、IIc型等）、溃疡型、肿块型（隆起型、粘膜下肿块型）、弥漫浸润型（包括巨大皱璧型）等。其中表浅型中的胃炎型（粘膜发红、颗粒状粘膜等）及IIc型病变与早期胃癌较难鉴别。所以内镜下如发现多发溃疡（多发IIc病变）等特征性表现,活检时组织质软,结合病理学检查及免疫组化技术,有利于胃恶性淋巴瘤的早期诊断。 因此，通过内镜技术发现病变，而通过内镜技术来对疾病诊断及鉴别诊断也是作为一个内镜医生需要掌握的能力。 内镜所见：食管粘膜粗糙，碘染色后可见碘染色阳性灶，以距门齿约为26cm5点位为著（活检1块）。食管胃交界距门齿约为39cm，贲门、胃底未见明显异常，胃体上部前壁及胃体上部后壁近大弯局部粘膜充血、粗糙、糜烂（距门齿分别约为41cm及42-45cm，分别活检3块）。胃窦小弯及后壁局部粘膜皱襞肿胀、粗大且表面充血、粗糙、糜烂（分别活检4块）。幽门充血、水肿。十二指肠球部粘膜充血、粗糙、糜烂、结节样改变（活检1块），所见十二指肠降部未见明显异常。 内镜诊断： 1.胃窦小弯及后壁局部粘膜皱襞肿胀、粗大、糜烂（性质待病理），如果病理结果阴性，建议治疗并治疗8周后复查。 2.胃体上局部粘膜充血、粗糙、糜烂（性质待病理） 3.十二指肠求不糜烂、结节样改变（性质待病理），考虑炎症，建议对症治疗； 4.食管散在碘染阳性灶（性质待病理）。 心得体会：该患者胃镜检查发现食管、胃、十二指肠均有病变存在，轻重不同，此类病人因得到内镜科医生重视，对多发病变多点活检病理是必要时，以免癌前病变或早癌的遗漏，即使活检病理阴性，此类患者为癌前病变或早癌高危人群，需要治疗后复查及长期追随，必要时多次活检病理检查。同时该患者不仅仅满足普通胃镜检查，应检查超声胃镜、ME-NBI内镜，甚至CT等一系列检查来明确病情。随着现在对消化道肿瘤的早诊早治的重视，针对高危人群检查尤为重要，如果属于以下几类人群，应定期进行检查，发现有异常及时治疗： （1）患有慢性萎缩性胃炎的人，其癌变率可达10%； （2）患有慢性胃溃疡的人，癌变率低于3%； （3）患有胃息肉的人，如果直径2cm，多发且基底较宽，则癌变率高； （4）胃部分切除的患者，残胃癌变率可达0.3%-10%； （5）患有巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎的患者，癌变率也比一般人要高； （6）胃镜活检病不典型增生的患者易发生癌前病变，不典型增生通常由慢性炎症引起，如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌。 （7）其他：胃镜活检为胃间变、大肠型肠化生与胃癌发生关系也比较密切。 医院 李靖医师 内镜所见：食管粘膜未见明显异常，齿状线距门齿约38cm，贲门粘膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。 粘液池清亮，胃底粘膜未见明显异常，皱襞柔软，胃体下部小弯侧可见大小约2.0X2.5cm粘膜下隆起病变，表面光滑；胃角粘膜光滑，胃窦粘膜光整，散在充血。幽门圆，开放尚好。 十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。 超声观察：病变起源于粘膜下层，呈中低回声，可见线样强回声，呈蜂窝样结构，下方固有肌层完整。 内镜诊断： 1.胃体粘膜下肿物，起源于粘膜下层 2.异位胰腺可能 3.慢性非萎缩性胃炎 心得体会：异位胰腺好发于胃及十二指肠，胃部异位胰腺多见于胃窦尤其大弯侧，多数异位胰腺无特异临床表现，7%可出现相关性症状如消化道出血，梗阻等。1%异位胰腺发生癌变，所以临床对诊断异位胰腺仍需要随访观察。 超声内镜对异位胰腺具有较大诊断价值，超声内镜检查发现病灶顶端凹陷伴腺管开口或病灶内部见小而规则的管状或囊状无回声区易诊断异位胰腺。异位胰腺的超声表现与病理特征间具有密切的联系。异位胰腺易与间质瘤混淆，鉴别诊断为临床难点。 内镜所见：食管粘膜未见明显异常，齿状线距门齿约36cm，贲门粘膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。 粘液池清亮，胃底、胃体粘膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好；胃角粘膜光滑，胃窦粘膜光滑，散在充血。幽门圆，开放尚好。 十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。 内镜诊断： 慢性非萎缩性胃炎 心得体会：慢性胃炎分成非萎缩性、萎缩性和特殊类型三大类。慢性胃炎的过程是胃粘膜损伤与修复的慢性过程，慢性非萎缩性胃炎时指不伴有胃粘膜萎缩性改变、胃粘膜层以淋巴细胞和细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。内镜下非萎缩性胃炎可见红斑、粘膜粗糙不平、出血点、粘膜水肿、渗出等基本表现。固有膜常见水肿、充血，甚至出血坏死，但病变不涉及粘膜肌层。根据炎症分布的部位，可分为胃窦胃炎、胃体炎和全胃炎。其主要的病因为：幽门螺杆菌感染、饮食和环境饮食、自身免疫因素、其他因素。确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活组织病理学检查。 长按 |
