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江医院 邹绍静医师 内镜所见：距门齿约为25-37cm食管近全周粘膜呈瘢痕样改变，瘢痕外粘膜充血、粗糙，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处略狭窄，普通内镜不能通过。在征得病人及家属同意后，行内镜下水囊扩张术，扩张后病人无明显出血、穿孔等，扩张顺利结束。扩张1T内镜可顺利通过。余未见明显异常。 内镜诊断: 早期食管癌内镜下治疗后、食管癌前病变内镜下治疗后： 1、食管近全周黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血、粗糙，考虑为治疗后改变；瘢痕局部食管腔环形狭窄，内镜下扩张。 2、禁食水1天、卧床休息1天，密切观察病情，对症治疗。 心得体会：此例患者的食管狭窄为食管术后瘢痕挛缩引起，食管狭窄的原因很多，术后狭窄、化学烧伤、贲门失弛缓等原因引起者,称为良性狭窄，肿瘤引起的狭窄称为恶性狭窄。食管狭窄后，患者不能正常进食，生活质量很差，甚至危及患者生命；通过扩张，解除狭窄，改善患者进食状况，乃至恢复正常饮食。对于良性狭窄，几次扩张后，基本可以解除狭窄，使患者恢复正常饮食。对于瘢痕挛缩严重者，经多次扩张后，也可以较好地改善饮食。对于良性狭窄患者慎用支架，因为支架置入后，会给患者带来胸骨后不适、疼痛、食物反流等诸多不利影响。对于肿瘤引起的狭窄应在扩张的基础上，结合其它治疗，如放疗、化疗、肿瘤局部注射抗肿瘤药物等，以抑制肿瘤生长，必要时，置入带膜支架，以便最大限度地改善患者生活质量。 过去常用硬式棒状扩张器，盲目插入食管扩张，操作者不清楚狭窄处病变性质和狭窄程度、范围，容易导致撕裂、穿孔等严重并发症，同时，患者也十分痛苦。X线下球囊扩张术显然较棒状扩张有明显改善，但操作者仍不能直视狭窄部位、范围及病变性质，且方法较繁，费用也较高。胃镜下球囊扩张术，操作简单，在行胃镜检查时就可以进行,一方面清楚了解狭窄部位、程度、病变性质，另一方面,胃镜下扩张，可了解扩张的全过程,以便操作者掌握气囊的压力、扩张的程度，防止并发症的出现，同时，扩张后检查扩张效果，了解有无出血、撕裂等并发症。此例患者扩张效果好，未发生任何较严重的并发症。 具体扩张方法为：胃镜插入与普通胃镜检查相同。应用GIF-1T内镜（活检孔道大，可以通过气囊），插入胃镜后，清除狭窄上方的液体、食物残渣，充分暴露狭窄口，观察狭窄口是否光滑，如有可疑，应活检送病理检查。通过活检孔送入涂有石蜡油的球囊导管，球囊导管进入胃镜视野后,使导管的前端穿入狭窄孔，以狭窄环位于球囊正中位置为最佳，调整好球囊位置后，通过液体泵缓慢注入液体。扩张初期可手推注入液体，后期或患者有明显疼痛时，应通过旋转手柄缓慢注入液体，以免用力过猛造成狭窄处撕裂。注入液体过程中，应询问患者有无疼痛，根据其耐受情况，决定注入速度及扩张目标，不应一蹴而就；对疼痛剧烈、狭窄范围较长者应分次扩张，达到扩张目标后，应使球囊扩张保留5-10min，然后放液，每次重复扩张2-3次，以充分扩张狭窄部位，为了巩固疗效，对术后瘢痕挛缩所致狭窄，应每3-4周扩张1次，一般经2-3次扩张后，可使食管狭窄段稳定在较理想的通畅状态。扩张结束后，球囊与胃镜一齐退出，拔出球囊导管后，再行胃镜检查，以检查扩张效果，同时进行止血等治疗。 内镜所见：距门齿18-20cm食管黏膜可见瘢痕样改变。距门齿20-26cn食管近全周可见一费疡性肿物，肿物局部溃疡底深、遥远，且可见脓性分泌物，溃疡处食管腔偏心性狭窄，超细内镜不能通过。 在征得病人及家属同意后于X线透视下应用超滑导丝穿过狭窄部位至十二指肠水平部，经超滑导丝引导插入造影导管至十二指肠水平部后交换红斑马导丝，再次经红班马导丝引导植入10Fr扩张导管行狭窄局部扩张，扩张后再次经导丝引导置入鼻饲胃空肠营养管，营养管植入顺利，营养管植入后患者无明显不适主诉，病人安返病房。 内镜诊断： 食管癌放疗后8年，颈部淋巴结转移放疗后7年余 1、食管溃疡型肿物(距门齿约为20-26cm)：考虑为肿物复发，肿物合并不全梗组，建议对症处理，肿物局部深回陷，警惕为食管瘘，具体请结合临床。 2、食管呈瘢痕样改变（距门齿约为18-20cm)专虑为治疗后改变，具体请结合临床。 3、内镜下鼻饲胃空肠营养管植入。 心得体会：患者为食管癌放疗后并狭窄不能进食，食管瘘不能排除，狭窄段不能通过内镜，强行、盲目通过易造成医源性损伤。我们通过在鼻胃镜置入超滑导丝，X线下实施导管、导丝技术，建立治疗支撑通路，成功插入胃空肠营养管，现把胃空肠营养管的置入方法做一综述。 一、X线引导超滑导丝法X线辅助下放置鼻空肠管，可随时调整鼻肠管位置，并可直接判断鼻肠管是否放置到位。此法最常用两种，一种为患者取低枕仰卧位或左侧卧位，经鼻腔插入带有导丝的营养管至胃内，在X线透视下调整导管的位置，能准确定位导管，成功率为86.6％-91.0％。另外一种为超滑导丝置入法，以常规置胃管方法将导管插至胃部，推送至幽门附近，经导管尾部置入超滑导丝超出导管尖端，在X线透视辅助下将超滑导丝送过幽门、十二指肠降部、水平部、升部进入空肠曲及上段空肠，固定超滑导丝，将导管沿超滑导丝轻柔推送至超出超滑导丝尖端，拔出超滑导丝，经导管行泛影葡胺造影，如有必要，进一步调整导管尖端的位置，使其符合临床要求后固定导管。此方法安全、成功率均较高，但是同时，需要床边X线透视(监视)设备和接受X线照射成为其缺点。这一例患者合并食管恶性狭窄，营养管不能通过，内镜下送入超滑导丝，使用超滑导丝钻挤、顶扩，使之通过狭窄段至十二指肠水平部，经超滑导丝引导插入造影导管至十二指肠水平部后交换红斑马导丝，再次经红班马导丝引导植入10Fr扩张导管行狭窄局部扩张，扩张后再再次经导丝引导置入鼻饲胃空肠营养管，比普通的X线引导下空肠营养管的插入要复杂。 二、内镜下置管内镜下置管与X线透视相同，均为可视。对于内镜置管方法主要分为三种：1.内镜旁异物钳置管法：确定鼻肠管进入胃内，经口进内镜，经内镜工作通道置入异物钳，并伸出镜端，夹住鼻肠管前端，使内镜连同导管一起通过幽门保持异物钳钳夹状态，并固定位置，缓慢退出内镜至胃腔，松开异物钳，使之脱离导管，合拢钳子，退回胃腔；内镜观察下，异物钳再次钳夹导管的腔侧，使内镜再次连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口；多次同法操作，可使导管插至近端空肠或吻合口以远。在内镜下明确导管置入深度及其在胃内无盘曲后，即可退出。此法对于上消化道不全梗阻，内镜仅能勉强通过梗阻段，费时、费力，病人耐受差和成功率低。2.导丝置管法：内镜经口插至十二指肠或经胃肠吻合口至空肠，并尽可能深插内镜。经内镜工作通道置人导丝并伸出内镜，内镜直视下，深插导丝至十二指肠或空肠；同步边深插导丝边退镜，以保证导丝在深插人情况下退出内镜；退出内镜后，导丝由口腔转经鼻腔引出；经导丝将导管插至近端空肠后，固定导管插入深度，缓慢退出导丝。此置管法能够置入的导管直径有限。3.经内镜工作通道置管法：内镜经口插至十二指肠或经胃肠吻合口至空肠，内镜尽可能深插。经内镜工作通道置入鼻空肠管。在内镜直视下，深插至十二指肠或空肠；同步边深插鼻空肠管边退镜，以保证鼻空肠管在深插人情况下退出内镜。退出内镜后，鼻空肠管由口腔转经鼻腔引出。 三、其他置管方法超声引导下置管方法：先用超声探查胃腔的位置，然后经鼻放入营养管，超声探及胃腔内移动的线性强回声，提示管道已经进入胃内。缓慢推送营养管至70～80cm左右时，注意超声探查幽门管位置，继续推送导管。如见营养管伸直位进入，提示营养管通过幽门，若未见营养管进入幽门则可能出现圈折情况，此时需要将营养管撤回重新进入。超声探及营养管顺利迁移并感觉有落空感，提示已经通过幽门，继续推进管身直至到达空肠。电磁导航下置管、心电图引导置管、磁性引导置管等均有报道，因需要特殊的器械，不易推广，不在赘述。 肠内营养有多种方式，空肠营养作为其中一种，为不能经口和胃喂养的病人提供了新的选择，在临床应用中，根据病人置管时间长短、病理解剖改变、消化道蠕动功能、当地的技术情况多方综合考虑，选择最佳的置管方法。 山医院 李安庆医师 内镜所见：食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为40cm,胃底未见明显异常。贲门至胃体小弯、前后壁及胃窦部黏膜充血、粗糙、粘膜下血管透见。胃体下部大弯侧可见一结节样病变（距门齿约为53cm，活检2块）。胃体窦交界至胃窦前壁、小弯及大弯侧可见一浅表凹陷型病变，病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂、局部可见浅溃疡，病变处胃壁活动度尚可（病理已会诊，此处不取活检，于病变周围胃角、胃窦大弯、胃窦小弯近后壁、幽门前壁，分别活检1块）。胃窦后壁可见一大小约为0.4*0.4cm的息肉样病变（活检1块）。幽门充血、水肿。十二指肠球部局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜略粗糙。余所见十二指肠未见明显异常。超声内镜检查示：病变处胃壁增厚，主要以胃壁粘膜层增厚为主，最厚处约为4.6mm，部分层次病变与胃壁的粘膜下层关系密切、分界欠清楚，病变处胃壁的其余各层尚清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。 内镜诊断： 1.胃体窦交界至胃窦浅表凹陷型病变，考虑为早期胃癌，超声内镜检查提示病变主要位于胃壁的粘膜层，警惕累及粘膜下层，可考虑行内镜下治疗。 2.胃体下部大弯侧结节样病变（性质待病理，距门齿约为53cm） 3.慢性萎缩性胃炎（性质待病理），以贲门至胃体及胃窦为著。HP(+) 心得体会：早期胃癌是指癌细胞局限于黏膜层或黏膜下层(T1期)，无论有无淋巴结转移。早期胃癌经治疗后5年生存率高于90％，而进展期胃癌的5年生存率仅为30％。胃镜检查是诊断早期胃癌最准确的方法，提高胃镜下早期胃癌的检出率对降低我国胃癌病死率具有重要意义。 在早期胃癌形态特征中，清晰的边界和表面不规则是早期胃癌最常见的特点，这两点是诊断早期胃癌最重要的依据。目前认为萎缩性胃炎是肠型胃癌的重要癌前疾病。所以在胃镜检查时遇到萎缩性胃炎的患者应提高警惕并加强随访。异常的血管生成是肿瘤的特征之一，富含血管区域易造成肿瘤病变发红，而未分化型癌或浸润较深的癌可表现为色调发白。新生的肿瘤血管不具备完整的血管壁，可造成自发出血，不规则浸润性的边界(“毛刺征”)是肿瘤细胞浸润性生长的表现之一。毛刺征、自发性出血等表现也为早期胃癌的诊断提供了一定依据。 文献报道采用20MHz小探头EUS判断早期胃癌（EGC）浸润深度的准确率为48.3%～91.0%。影响EUS对EGC浸润深度判断准确性的因素包括病变自身特征、EUS设备以及操作者经验等。关于EUS在EGC治疗策略选择中的作用目前尚存争议。Mandai等联合采用20MHz小探头EUS及普通EUS（GF-UM，Olympus）将EGC分为黏膜层或黏膜下层浅层浸润（EUS-M/SM1）及黏膜下层深层浸润（EUS-SM2），并比较超声内镜T分期与术后病理结果的符合程度及是否适合内镜下切除，结果发现92.8%的EUS-M/SM1病例适合内镜下切除，虽然56.5%的EUS-SM2病例术后病理证实为M/SM1，但由于这部分病例合并溃疡的比例高达65.6%，可能导致内镜切除困难。综上所述，小探头EUS在EGC浸润深度评估及治疗方式选择中具有良好实用性，但准确性仍不够理想，对于直径大于2cm、合并溃疡形成或位于胃中上部的病变，应当谨慎对待EUS结果，通过联合多种检查手段以提高EGC浸润深度评估准确率，使患者获得最大的收益。 内镜所见：循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。部分肠腔可见粪便，无法观察检查。退镜距肛门缘65cm结肠可见一个大小约4.0cm*3.0cm的局限性隆起，隆起宽基，隆起表面黏膜光滑、完整，隆起处质似呈囊性感。直肠粘膜出血、粗糙。余所见结肠及直肠粘膜未见明显肿物及溃疡。外痔。超声内镜示隆起处肠壁内可见一横截面大小约为28.9mm*23.9mm的低回声区域，该区域回声均匀，边界清楚，该区域主要位于黏膜层，最隆起处肠壁其余各层次尚完整，超声探及范围内未见明显肿大淋巴结。 内镜诊断： 1.结肠局限性隆起（距肛门缘65cm），考虑为肠壁内占位或壁外占位压迫 2.肠道准备欠佳，必要时建议本院进一步检查 3.超声内镜考虑肠壁内囊肿，隆起主要位于黏膜层，建议密切随访、定期复查。 心得体会：本例于退镜距肛门缘65cm结肠可见一个大小约4.0cm*3.0cm的局限性隆起，隆起面黏膜光滑。消化道黏膜下隆起型病变，多为表面光滑的隆起性病变，表面覆盖正常粘膜，内镜下常规活检难以取得肿瘤组织，且难以与管腔外正常组织和病变对管壁的压迫鉴别。需借助于超声内镜观察病变的起源以及与消化道各层结构的关系，以与众多消化道隆起性病变相鉴别， 主要鉴别的疾病及特点有以下几种： 1.脂肪瘤：为结肠内最常见的非上皮性良性肿瘤，占全部胃肠道脂肪瘤的65%左右，分布部位以盲肠、升结肠较多，多为单发。内镜下为粘膜下丘状隆起突入肠腔，可呈分叶状，部分呈有蒂状，表面平坦呈浅黄色，可见透亮血管，质软，压之可出现凹痕；超声内镜声像图表现为密集的高回声或较高回声光团，常呈息肉样外形突入管腔内，其回声水平与管壁粘膜下层相同，或稍低于粘膜下层。 2.间质瘤:间质瘤是一种具有恶性潜能的消化道最常见的间叶性肿瘤。好发于乙状结肠和横结肠，一般为单发。内镜下表现为丘状突起，多为广基，有蒂者极少，表面粘膜光滑多完整，顶部呈伸展状态，基部与正常粘膜无明显界限，可见桥行皱襞，质硬，活检时表面粘膜滑动，难以取到肿瘤组织，一般无溃疡形成。超声内镜表现为，在正常肠壁的固有肌层或粘膜肌层内，低回声光团，回声水平类似pm。良性间质瘤，形态一般多为卵圆形，可呈分叶状，极个别有蒂，边缘光整，无液性暗区和边缘浸润，恶性间质瘤多表现为，回声不均匀的团块，边缘不清，可见周围粘膜层及浆膜层的浸润。 3.平滑肌瘤:类圆形低回声团块，边界清晰，源于粘膜肌层或固有肌层，内部回声均匀； 4.囊肿：结肠囊肿可能是由胚胎发育过程中，肠道发育异常所致，即囊肿型结肠重复，或是一种已消退的炎症过程的结果。EUS的声像学特点为：肠壁粘膜下层内见圆形或类圆形可压缩的无回声结构。 5.类癌：是一种少见的、生长缓慢的上皮细胞肿瘤，具有恶变倾向，但较少发生转移。肠镜检查一般呈广基或亚蒂型灰黄色小硬结突出肠腔，表面多有正常粘膜覆盖，质地硬，边界清楚，直径多在一1-2cm，少数瘤体较大者可出现溃疡，形成脐样外观。超声内镜表现为从黏膜深层隆起，压迫或深入粘膜下层内的低或较低回声，回声水平与pm相同或稍高于pm，边界清楚，外形光滑，内部回声均匀. 6.淋巴管瘤:十分少见，多发生于中老年人.大肠淋巴管瘤好发于直肠，其次为降结肠、横结肠，多为单发，一般无蒂，少数有蒂。内镜下一般呈圆形，常常中心凹陷，或边缘见几个小凹陷，表面粘膜光滑完整，色同周围粘膜或苍白或淡黄，质软，易压缩，有囊性感，活检钳触之有波动感。超声内镜图像表现为黏膜下层内有独特的间壁结构，甚至呈蜂窝状，网状分隔结构的囊性病灶，边界清楚。 7.管壁外压性病变：病变起源于消化道管壁之外，外压管壁而凸向腔内，超声内镜显示外压部位部位管壁五层结构清晰、完整； 8.息肉：超声内镜显示起源于粘膜层的类圆形中高回声，内部回声均匀，边界清晰。 本病根据超声内镜检查考虑结肠囊肿可能性最大，患者无不适症状，建议患者门诊随诊，暂时不考虑手术治疗。 医院 金爱云医师 内镜所见：食管粘膜粗糙，食管胃交界线距门齿约40cm。贲门未见明显异常，胃底及胃体上部粘膜充血、粗糙、散在出血点。胃体小弯及胃窦部粘膜充血、粗糙、粘膜下血管透见。胃体窦交界至胃窦前壁及大弯侧可见一浅表隆起+浅表凹陷型病变（0-Ⅱb+Ⅱa）。病变表面粘膜充血、粗糙、糜烂。NBI+放大示分界线+不规则表面微结构及微血管构造。（病理已会诊向患者及其家属交代病情后。患者及其家属同意不取活检）。幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常 内镜诊断： 1.胃体窦交界至胃窦前壁及大弯侧可见一浅表隆起+浅表凹陷型病变，考虑早期胃癌，建议本院超声内镜检查； 2.慢性萎缩性胃炎，以胃体小弯及胃窦为著。 心得体会：该患者经内镜检查后内镜下诊断早期胃癌。 早期胃癌(EGC)是指癌组织仅限于黏膜层或黏膜和黏膜下层，不管癌灶大小，有无淋巴结转移。早期胃癌缺乏典型临床表现，与慢性胃炎、胃溃疡等腹部疾病症状相似，有的甚至无症状，故极易漏诊，而目前认为早期胃癌经3～4年就可发展成中晚期胃癌，因此这部分患者往往失去了最佳治疗时机。胃镜结合活检是目前消化内科最活跃、最成熟的诊疗技术之一，更是诊断早期胃癌的首选方法，对早期胃癌的诊断率可达90％以上。早期诊断，早期治疗，是提高患者生存率的根本手段。作为内镜医生一定要有早癌意识，对镜下的可疑病变要提高警惕，不轻易放过。 对于提高早期胃癌的诊断，通过工作及学习有所体会：(1)对有上腹不适等症状的患者应尽早行胃镜检查，同时进行活检，以便早期发现。2内镜下直视活检，深挖、多点取材、多次取材，重视首块活检组织质量，以免病灶出血后盲目取材；(3)选择病灶边缘准确咬取，提高阳性率；(4)可疑病例活检前进行细胞学刷片；(5)对病理诊断慢性萎缩性胃炎，中、重度不完全性肠上皮化生及异形增生，腺瘤性胃息肉，慢性胃溃疡、尤应高度警惕，这些状态迸一步发展，可导致癌基因的活化和突变，在临床中应重视癌前状态的观察和随访，以提高早期胃癌的检出率，(6)Hp作为胃癌发生的危险因子已经得到人们的公认H]，因此，作胃镜检查应常规检测Hp，Hp阳性应积极治疗清除，对减少早期胃癌的发生有重要意义；(7)色素内镜、放大内镜、超声内镜的应用，对提高早期胃癌的诊断有重要意义。 据报道早期胃癌术后5年生存率为95％以上。故早期确诊具有重要临床意义。对癌前期病变患者，进行密切观察、随访，才能有效提高早期胃癌的诊断率，争取最佳手术时机。 内镜所见：食管粘膜粗糙散在白斑，齿状线距门齿约39cm。贲门粘膜光滑，反转观察贲门无明显松弛，粘液池清亮，胃底、胃体、胃角、胃窦粘膜充血、水肿，散在白色扁平斑块。可见散在不规则褪色区。NBI-ME观察全为可见弥漫散在WOS及LBC。MS以分支样及脑回样为主。褪色区域部分MS呈管样，有的松散。可见散在不规则MV。与周围DL不明显。胃窦前壁褪色部位活检1块，质软。胃体窦交界大弯可见瘢痕。黏膜有纠集。NBI-ME观察MS未见明确异常。幽门圆，开放尚可。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常 内镜诊断：胃窦前壁粘膜病变，病理待回报后随诊；胃窦体交界瘢痕；慢性萎缩性胃炎伴弥漫肠化。 心得体会：该患者既往胃镜检查发现早期胃癌，并积极性内镜下早期胃癌ESD手术治疗，此次复查胃镜发现胃窦病变并行病理活检，同样内镜诊断萎缩性胃炎伴肠化。患者此次检查及既往检查早期胃癌的发现及治疗均用到了我们现在越来越普及的一项内镜技术---放大内镜。 目前对早期胃癌（EGC）标准的内镜诊断是依据其大体表现：局部平坦、隆起或凹陷；和周围非癌区域颜色一致、发红或苍白；颗粒样或结节样表现，可伴或不伴溃疡；伴或不伴黏膜中断。而应用放大胃镜诊断EGC时，则不仅要观察EGC病变的黏膜表面细微结构，对特异性微血管表现的观察也是很重要的。放大胃镜下所观察到的胃癌区域和非癌区域的黏膜表面结构是不同的。尤其我们发现规则的胃小沟与嵴是分化型胃癌的特异性表现。同时放大胃镜下微血管结构的表现，在黏膜内分化型胃癌中，可见一个分界清楚的区域，在非癌黏膜中可见到的正常毛细血管结构在此区域内消失并代之以不规则的微血管增殖，而在黏膜内未分化型胃癌中则可见到一边界不清的区域，在正常非癌组织内可见到的毛细血管在此处数量明显减少甚至完全消失。放大胃镜的应用使我们能在常规内镜下对黏膜进行特异的、细微的观察，而清晰精确的图像及观察与直视下活检相关。组织学结构与放大图像有着更加紧密的联系。放大胃镜下发现不规则的小血管表现和血管直径的变异是早期胃癌共有的表现。 医院 李靖医师 内镜所见： 距门齿约22—24cm6—11点位食管粘膜呈瘢痕样改变，表面粘膜稍粗糙，碘染色后未见明显异常。，碘染色后距门齿约25cm9点位及30cm6点位碘染色阳性(分别活检1块)。食管胃交界线距门齿约40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部粘膜充血，稍粗糙，幽门充血，水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。 内镜诊断： 早期食管癌内镜粘膜下剥离术后+食管碘染色阳性灶内镜下射频治疗术后3个月 1、食管瘢痕样改变（距门齿约22—24cm），考虑内镜粘膜剥离术后改变，建议定期复查。 2、余食管粘膜散在瘢痕样改变，考虑为射频消融治疗后改变，建议追随。 3、食管碘染色阳性灶（距门齿约25cm、30cm，性质待定） 心得体会:该患者是早期食管癌内镜粘膜下剥离术后+食管碘染色阳性灶内镜下射频治疗术后3个月 目前我国比较公认的早期食管癌的定义是侵犯食管黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移的食管癌。而食管上皮内瘤变称为食管癌前病变，存在恶变的可能。目前，消化内镜为早期食管癌及癌前病变的主要诊断方法，日本食管疾病学会将食管癌的内镜下分型分为3型，分别是I型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(凹陷型)，其中把Ⅱ型(平坦型)又分为IIa(浅表隆起型)、IIb(浅表平坦型)、IIc(浅表凹陷型)。近年来，消化内镜发展迅速，不仅作为检查手段，并且可进行内镜下微创治疗，逐渐取代外科手术，成为早期食管癌及癌前病变的治疗的主要手段。 1、内镜下黏膜切除术（EMR）定的食管EMR的绝对适应证为不超过黏膜肌层，范围2／3周，目前EMR主要方法有注射后切除、注射抬举后切除、透明帽辅助内镜黏膜切除、套扎辅助内镜黏膜切除、黏膜多次分片切除等，临床目前以透明帽辅助内镜黏膜切除和套扎辅助内镜黏膜切除为最常用。EMR主要合并症为出血、穿孔。 2、内镜下黏膜剥离术（ESD） 在早期食管癌中ESD的适应证：超过1．5cm食管高级别瘤变；病变浸润深度局限为M1、M2、M3或SM1，且未侵犯血管及淋巴管的高、中分化鳞癌；Barrett食管伴有不典型增生及癌变；对于不能耐受或拒绝手术的高龄患者，浸润深度超过SM或低分化食管癌进行姑息性治疗。 ESD主要操作步骤分为病变标记、黏膜下注射、环形切开、黏膜下剥离以及创面的处理。其主要的术中合并症为出血、穿孔，术后常见合并症为感染、穿孔、出血以及食管狭窄。 3、射频治疗(RFA)主要是通过消融导管发射的电磁波的热能作用到病灶黏膜，是黏膜组织变性、坏死，从而治疗早期食管癌及癌前病变心。其主要优势可用于治疗范围较大或累及食管全周、多发的病灶。并且因为其热能治疗深度无法达到黏膜下层，减少了穿孔及术后食管狭窄的发生。临床试验显示，RFA治疗Barrett食管根除率可达90％，术后3年随访，根治率仍达到85％。 内镜所见： 食管粘膜稍粗糙，碘染色后距门齿约25cm6点及30cm7点位碘染色阳性（分别活检1块），食管胃交界线距门齿约40cm。贲门粘膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。胃底及胃体粘膜可见条索状充血，糜烂（于距门齿约45cm胃体大弯侧及胃体窦交界大弯侧分别活检1块）。胃窦部粘膜充血、水肿、粗糙。幽门充血、水肿。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。 内镜诊断： 1、食管碘染色阳性灶（性质待病理） 2、慢性浅表性胃炎，以胃底及胃体为著（性质待病理），HP（-），建议治疗后复查。 心得体会：食管癌是临床中较为常见的恶性肿瘤，经过相关调查后发现，此病症的发病率和死亡率在所有疾病中排名第二位。食管癌病灶主要源于食管粘膜，主要表现为原位癌，需要经过相当长的一段时间才会形成侵犯癌，这段时间一般为4-6年。食管癌的发生是一个由正常食管粘膜—炎症—不典型增生—原位癌—浸润癌的复杂过程，各级别不典型增生被认为是一种癌前病变。 随着现代医疗技术的发展，内镜技术的应用提高了消化系统恶性肿瘤的检出率，但是这种方式在早期和癌前病变等方面却不具备明显的特征，给活检造成了盲区，增强了误诊、漏诊的可能性。内镜下食管碘染的方式能够有效弥补这一方面的不足。 碘染色用于早期食管癌及癌前病变诊治中的机制主要为：碘分子在遇到鳞状上皮细胞后会呈现出棕色，但是异常的鳞状上皮细胞会呈现出淡染或不染色现象，所以能够清楚的显示出疾病的变化情况和疾病的范围，有助于进行定位，为今后的治疗提供真实、可靠的依据。 碘染检查方法：在食管的入口处对粘膜进行肉眼观察，详细了解患者粘膜的状态，随后，推进内镜，将其放置在胃和十二指肠球部，随后再退出进行观察。在上述观察完成后需要将内镜放置在距门齿20cm左右处，并且将活检管道插入喷管，缓慢推进内镜，注入1.5％的碘液20ml。需要注意的是，碘液注入的过程中需要边输入边推进，达到食管染色均匀的目的。染色结束后使用15ml的清水进行冲洗。发生染色不满意的情况可以再注入5ml的碘液，强化染色的效。 食管黏膜染色的程度分为四级，分别为一级：深染，二级：正常棕绿色、棕褐色，三级：淡染，四级：不染。其中不染和淡染为阳性判断的主要标准，记录相关区域的部位、大小、形态等基本情况，并进行病理组织学进行检查。 长按怎么治疗白癜风主治白癜风疾病
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